Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Что такое обязательное медицинское страхование?

Обязательное медицинское страхование – это государственная система социальной защиты интересов граждан в охране здоровья.

Цель ОМС – обеспечить всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования, в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Как образуются финансовые средства ОМС?

Финансовые средства системы ОМС формируются из поступлений страховых взносов от работодателей (в виде отчислений от единого социального налога в размере 3,6%), а также платежей из бюджета на неработающее население.

Что дает обязательное медицинское страхование гражданину Российской Федерации?

ОМС обеспечивает всем гражданам РФ, независимо от пола, возраста, места проживания и социального статуса, равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет финансовых средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Что такое Базовая программа обязательного медицинского страхования?

Базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, в следующих случаях:

1. инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
2. новообразования;
3. болезни эндокринной системы;
4. расстройства питания и нарушения обмена веществ;
5. болезни нервной системы;
6. болезни крови, кроветворных органов;
7. отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
8. болезни глаза и его придаточного аппарата;
9. болезни уха и сосцевидного отростка;
10. болезни системы кровообращения;
11. болезни органов дыхания;
12. болезни органов пищеварения;
13. болезни мочеполовой системы;
14. болезни кожи и подкожной клетчатки;
15. болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
16. травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
17. врожденные аномалии (пороки развития);
18. деформации и хромосомные нарушения;
19. беременность, роды, послеродовой период и аборты;
20. отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

    Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования.

    Что такое Территориальная программа обязательного медицинского страхования?

    Территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

    Территориальная программа государственных гарантий включает в себя:

21. перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетных ассигнований консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации и средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования;
22. порядок реализации установленного законодательством Российской Федерации права внеочередного оказания медицинской помощи отдельным категориям граждан в учреждениях здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальных образований;
23. перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи (в случае создания службы неотложной медицинской помощи);
24. перечень лекарственных средств, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен;
25. перечень медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы.

    Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС, и может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой, предоставляемых жителям данного конкретного региона.

    Ознакомиться с территориальной программой государственных гарантий граждане имеют право в учреждении здравоохранения, страховой медицинской организации, выдавшей им страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, органе управления здравоохранением, в территориальном фонде обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, на сайтах территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

    Какие виды медицинской помощи могут оказываться медучреждениями на коммерческой основе, то есть за счет личных средств граждан?

    Медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, имеют право предоставлять платные медицинские услуги:

26. на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:
    • установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;
    • применение лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;
27. при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;
28. гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
29. при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и случаев оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам сверх гарантированных государством объемов бесплатной медицинской помощи. При заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Отказ потребителя от заключения договора не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых такому потребителю без взимания платы в рамках программы и территориальной программы.

Нарушениями прав граждан на получение бесплатной и качественной медицинской помощи считаются:

• незаконное взимание врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
• незаконное взимание денежных средств в кассу медицинских организаций за оказание за плату медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной Программой государственных гарантий;
• незаконное взимание денежных средств за выдачу направлений на лечение, рецептов на отпуск лекарственных средств;
• приобретение за счет средств пациентов лекарственных средств и изделий медицинского назначения из утвержденного территориальной программой государственных гарантий перечня жизненно необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения;
• несоблюдение сроков предоставления плановой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий;
• отказ в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Где можно получить подробную информацию об ОМС?

Подробную информацию по вопросам обязательного медицинского страхования можно получить у экспертов страховой компании, которая Вас обслуживает, в Территориальном фонде ОМС, у дежурного инспектора Комитета по здравоохранению по телефону, у оператора круглосуточной справочной службы медико-социальной помощи.

Что такое полис ОМС?

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС. В страховом полисе указываются сведения о владельце полиса, номер и сроки действия договора страхования, отметка о прикреплении застрахованного к выбранной им поликлинике, телефон для связи со страховой компанией, по которому застрахованному ответят на любые вопросы, касающиеся получения медицинской помощи в системе ОМС и защите его прав.

Зачем нужен полис ОМС?

Он дает право гражданину на получение бесплатной медицинской помощи в базовых поликлинике, травматологическом пункте, кожно-венерологическом диспансере, стоматологической поликлинике по месту проживания, лечение и обследование в городских и межрайонных лечебно-диагностических центрах, онкологических диспансерах, а также в стационарах, участвующих в выполнении программы ОМС.

Где можно получить и обменять полис ОМС?

С 1 января 2011 года в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 г № 326-ФЗ каждый гражданин может самостоятельно выбрать страховую компанию и получить полис ОМС.

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом путем подачи заявления в выбранную страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом ОМС на его официальном сайте в сети интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

В день подачи заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство.

Где действует полис ОМС, выданный по месту вашего места жительства?

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действителен на всей территории Российской Федерации. Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Переоформление полиса ОМС

Переоформление полиса осуществляется в случаях изменения фамилии, имени, отчества, места жительства, данных документа, удостоверяющего личность, а также в случаях:

• изменения даты рождения, места рождения застрахованного лица;
• установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе.

Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменениях в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, путем обращения в страховую медицинскую организацию с документами, подтверждающими произошедшие изменения.

В случае изменения места жительства и отсутствия в регионе нового проживания страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, необходимо обратиться в любую другую страховую компанию, работающую в регионе, и подать заявление о замене страховой компании.

Что делать, если полис ОМС утерян?

Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о выдаче дубликата полиса в случаях:

• ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение пластиковой карты с электронным носителем и другие);
• утери полиса.

В этом случае застрахованный обязан лично или через представителя страхователя (работодателя) известить об этом страховую компанию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Утраченный полис считается недействительным и исключается из единой информационной базы системы ОМС. Страховая компания обязана обеспечить застрахованного гражданина повторно выдаваемым страховым полисом.

За дополнительной информацией и разъяснениями необходимо обращаться в свою страховую компанию или территориальный фонд ОМС,
подробная информация содержится также на информационном портале ffoms.ru.

Copyright © 2008 | E-mail: | Конфиденциальность


При копировании материалов
ссылка на сайт обязательна.

www.help-patient.ru

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Словарь финансовых терминов .

Терминологический словарь банковских и финансовых терминов . 2011 .

Смотреть что такое «МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ» в других словарях:

Медицинское страхование — Медицинское страхование форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств. Медицинское страхование… … Википедия

Медицинское Страхование — (medical insurance) См.: личное страхование от болезней (private health insurance). Бизнес. Толковый словарь. М.: ИНФРА М , Издательство Весь Мир . Грэхэм Бетс, Барри Брайндли, С. Уильямс и др. Общая редакция: д.э.н. Осадчая И.М.. 1998. Медици … Словарь бизнес-терминов

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ — см. Страхование медицинское … Юридический словарь

Медицинское страхование — является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Закон Российской Федерации от 28.06.91 N 1499 I, ст.1 … Словарь юридических понятий

медицинское страхование — обеспечивается ОКОИ. Структура программы здравоохранения страны организатора, а также обязательства лиц, предоставляющих медицинскую помощь, должны быть учтены во время разработки страховой программы ОКОИ. [Департамент лингвистических услуг… … Справочник технического переводчика

Медицинское страхование — представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного,… … Словарь: бухгалтерский учет, налоги, хозяйственное право

Медицинское страхование — (англ. medical insurance) в РФ форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. Цель М.с. гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать… … Энциклопедия права

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ — 1) при платной медицине инструмент для покрытия расходов на медицинскую помощь; 2) при бесплатной медицине дополнительный источник финансирования медицинских затрат. Договор М.с. является гарантией получения медицинской помощи … Юридическая энциклопедия

Медицинское страхование — Целью медицинского страхования является сохранение и укрепление здоровья населения, создание экономической ответственности и заинтересованности в этом граждан, а также предприятий, учреждений, организаций, гарантирование гражданам… … Административное право. Словарь-справочник

медицинское страхование — см. страхование медицинское. * * * (англ. medical insurance) в РФ форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. Цель М.с. гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет… … Большой юридический словарь

dic.academic.ru

Что такое ОМС (обязательное медицинское страхование)



Система ОМС в РФ

«Обязательное медицинское страхование» (ОМС) – это система, призванная обеспечить соблюдение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи (статья 41 Конституции РФ).

ОМС является одним из видов государственного обязательного социального страхования граждан в Российской Федерации. Для реализации системы ОМС применяется комплекс правовых, экономических и организационных мер. Они направлены на обеспечение и гарантированное оказание застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая) в надлежащем объеме, качестве и в установленные сроки. Эта помощь будет оказана за счет средств ОМС на условиях, установленных территориальной или базовой программой обязательного медицинского страхования.

Наряду с Федеральным фондом ОМС, в каждом субъекте РФ открыты соответствующие Территориальные фонды. Эти организации реализуют государственную политику в сфере ОМС на региональном уровне и координируют работу всех медицинских и страховых организаций субъекта РФ, входящих в систему ОМС.

Обязательное медицинское страхование — один из видов обязательного социального страхования граждан. Представляет собой систему правовых, экономических и организационных мер, которые создаются государством для обеспечения гарантий получения застрахованным лицом бесплатной медицинской помощи (при наступлении страхового случая). Реализация осуществляется за счет средств ОМС в пределах условий, которые устанавливает территориальная и/или базовая программа обязательного медицинского страхования.

Объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением события, являющегося страховым случаем.

Страховой риск — предполагаемое событие, наступление которого приводит к необходимости оплаты оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховой случай — свершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному гражданину предоставляется страховое обеспечение согласно территориальной программе ОМС. К страховым случаям относятся заболевания, травмы, иные состояния здоровья, требующие оказания медицинской помощи, а также профилактические мероприятия.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию — исполнение обязательств по предоставлению (и оплате) медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование — платежи, которые в обязательном порядке вносят страхователи. Взносы имеют обезличенный характер, их целевое назначение – реализация права застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Для неработающих граждан страхователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ. Для работающих – работодатели (индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями), а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Застрахованное лицо — физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование согласно Федеральному закону № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (определяет права и обязанности застрахованного).

Базовая программа обязательного медицинского страхования — часть программы государственных гарантий, призванных обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на всей территории Российской Федерации. Устанавливает единые требования к соответствующим территориальным программам.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования — часть территориальной программы государственных гарантий, призванная обеспечить оказание бесплатной помощи. Определяет права застрахованного, реализуемые за счет средств ОМС на территориях субъектов РФ, которые соответствуют единым требованиям базовой программы. ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обеспечивает реализацию прав застрахованных граждан в Мурманске и Мурманской области, Ростове-на-Дону и Ростовской области, Кемерово и Кемеровской области, Твери и Тверской области, Краснодаре и в Краснодарском крае; Великом Новгороде и Новгородской области, Челябинске и Челябинской области, Туле и Тульской области, Брянске и Брянской области.

Принципы ОМС

• Обеспечение гарантий оказания бесплатной медицинской помощи за счет средств ОМС при наступлении страхового случая в рамках базовой и территориальных программ.
• Соблюдение устойчивости финансовой системы обязательного медицинского страхования, основанное на эквивалентности страхового обеспечения и средств ОМС.
• Обязательность уплаты страховых взносов страхователями в установленных размерах.
• Государственная гарантия того, что права застрахованного, касающиеся исполнения в отношении него обязательств, будут соблюдены вне зависимости от финансового положения страховщика.
• Создание условий, позволяющих обеспечить доступность и качество оказываемой помощи.
• Паритетность представительства субъектов и участников ОМС в соответствующих органах управления.



В основе системы обязательного медицинского страхования лежит принцип «общественной солидарности»: когда богатый платит за бедного, здоровый — за больного. ОМС строится на стабильности источника финансирования здравоохранения за счет целевого взноса. Медицинская помощь в рамках такой системы должна оплачиваться в зависимости от объема и качества выполненной работы. Одновременно с этим необходимо осуществлять контроль за целевым использованием средств. Такой подход позволит рационализировать инфраструктуру системы здравоохранения и повысить эффективность использования ресурсов.

alfastrahoms.ru

Медицинская страховка: что вы знаете об этом?

С обязательным медицинским страхованием знакомы мы все – у каждого из нас есть медицинский полис, дающий нам право обслуживания в бесплатных клиниках и больницах государства. Но, увы, полис этот покрывает далеко не все медицинские услуги, да и качество бесплатного обслуживания зачастую оставляет желать лучшего. «Женские страсти» решили разузнать подробности о том, как еще можно застраховать свое здоровье.

Здоровье – область жизни, требующая особой заботы и уверенности – случись что, мы своевременно попадем в надежные руки. Об этом стоит позаботиться заранее. Один из самых цивилизованных способов – добровольное медицинское страхование. Добровольное страхование жизни (частью его, собственно, и является медстрахование) – для нас еще область новая – а значит, малоизученная и обросшая домыслами и мифами.

Многие по-прежнему воспринимают его как один из способов «отъема денег у населения». Тем не менее, как показывает опыт других стран – страхование своей жизни – это признак разумного отношения к своим деньгам и грамотной защиты своего здоровья. Просто мы об этом еще не знаем.

По результатам проведенного Агентством Массовой Информации «МИРЖ» и компанией « Инвестстрах» в августе исследования, об обязательном медстраховании известно 99% россиян, а полис ОМС имеется у 96% граждан. О существовании добровольного медицинского страхования (ДМС) известно только – 54% наших граждан, а 44% о ДМС ничего не знают

9% опрошенных отметили, что имеют полис сами или он есть у членов их семей, тогда как лично пользуются ДМС 7% россиян. Среди этих 7%, претензии к качеству услуг есть только у 2% респондентов. Приобретение полиса ДМС входит в ближайшие планы (на год-два года) 4% от всех участников опроса.

Основными аргументами к приобретению являются: возможность получать качественное лечение и обслуживание, внимательное отношение врача, быстрое и удобное медицинское обслуживание («так проще лечиться в платных клиниках»; «там нет очередей»).

Соответствует ли это действительности, что такое ДМС на самом деле и зачем он действительно нужен?

Словари определяют ДМС как «форму организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющую гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования» (glossary.ru)

Елена Пичугина, президент страховой компании ИНВЕСТСТРАХ:

«Добровольное медицинское страхование – это качественное медицинское обслуживание в надежных клиниках и здравницах нашей страны с наименьшими затратами времени и средств. При заключении договора медицинского страхования клиент выбирает программу страхования (набор видов и количество медицинских услуг, которыми хотел бы воспользоваться) и медицинские учреждения для дальнейшего посещения».

То есть, по сути, каждый клиент может сам выбрать те услуги, те медицинские компании (в рамках предлагаемого страховщиком списка), которые ему необходимы и выплачивать периодически постоянную сумму компании – страховщику. Это может быть и весь спектр услуг, от анализов до пластических операций, а может быть и что-то конкретное – зубопротезирование, массаж или еженедельные консультации специалиста.

Как правило, страховые компании имеют несколько программ: амбулаторно-поликлинического обслуживания, стационарного обслуживания, программы альтернативной стоматологии, сетевое медицинское обслуживание, программы с личным врачом, альтернативная экстренная помощь, ведение беременности и родов, детские полисы и т.д.

Заключив с компанией договор, вы получаете право пользоваться оговоренными услугами бесплатно или получать полную или частичную компенсацию за свои расходы (если не учитывать платы за страховку, разумеется). Если вы заключаете договор о ДМС лично, имеет смысл поинтересоваться подробнее, что будет входить в страховую программу – нужно ли будет дополнительно платить за анализы, УЗИ, нахождение в стационаре и т.д. – т.е. все важные для вас моменты стоит обговорить и включить в договор заранее.

Основные моменты, на которые нужно обратить внимание при выборе программы:

обязанности и права сторон, исключения из страхового контракта (кстати, с момента заключения контракта компания обязана выдать вам полис, удостоверяющий факт страхования; осуществлять контроль качества поставляемых медицинских услуг, объем и сроки их выполнения; в случае нарушения ваших прав представлять и защищать ваши интересы; а также возвращать часть страховых взносов, если это предусмотрено страховым контрактом).

Перечень специалистов и отсутствие/наличие ограничений по их посещению.

Перечень страхуемых диагностических исследований и лечебных процедур и ограничения по их количеству и срокам (Некоторые программы включают в себя диагностику с ограничениями, например, компьютерная томография — один раз в течение срока страхования, а рентген и УЗИ — в полном объеме.

То же самое и с лечебными процедурами – многие клиники предлагают такие приятные вещи, как себя массаж, рефлексотерапию, солярий и т.д, но загорать в нем круглосуточно за счет компании не получится). Особенно внимательно отнеситесь к данному пункту при выборе специализированных программ – например, стоматологических, страховка может покрывать все, а может – только лечение, без импортных анестетиков и т.д., за которые нужно будет доплатить из своего кармана.

Географический ареал, в рамках которого оказывается помощь на дому и экстренная медицинская помощь (В Москве, например, он часто ограничен пределами МКАД).

Стоимость страховки. Ее цена во многом определяется особенностями страхуемого лица (его возраст, состояния здоровья). Например, при страховании ребенка стоимость страховки возрастает в полтора-два раза по сравнению со стоимостью полиса для практически здорового человека, а цена страховки пожилого человека может превышать стоимость полиса для здорового человека в несколько раз.

категории граждан, которым на данный момент в страховании откажут.

К ним относятся люди, состоящие на учете в наркологическом, психоневрологическом, противотуберкулезном, кожно-венерологическом и других диспансерах, центрах по профилактике и борьбе со СПИДом, больные онкологическими заболеваниями, а также инвалиды первой и второй группы.

Итак, предположим, вы решили заключить договор по ДМС. Если с тем, какие услуги вам нужны, вы в состоянии справиться самостоятельно, то как выбрать клинику? Если компании предлагают одну клинику, то где гарантия, что она предоставит все необходимые вам услуги качественно? Если несколько, то как выбрать?

«Веерное обслуживание» (включение в договор страхования нескольких медицинских учреждений) постепенно становится атавизмом рынка ДМС. Изначально данная система заключалась в том, что каждый застрахованный мог посетить любое лечебное учреждение, включенное в программу страхования, выбирая его исключительно по своему настроению и местонахождению в данный момент.

Вылилось это в огромные неудобства и финансовые потери, и для страховых компаний, и для их клиентов. Медицинские учреждения получили невероятно комфортную среду для оказания необоснованных услуг и «приписок» — включение в счета, выставляемые страховым компаниям, услуг, которые на самом деле не оказывались.

Все это моментально повлекло за собой удорожание данных продуктов страхования. Пациенты же, обойдя несколько лечебных учреждений, «посоветовавшись» с различными специалистами, раз по пять сдав одни и те же анализы, уже и сами были не рады такому марафону.

Согласитесь, ни один врач не окажет более оперативную и качественную помощь, чем тот, который наблюдает вас насколько лет, знает все особенности вашего организма, нюансы его реакций на лечебные препараты, ваши привычки, в конце концов. В связи с этим многие страховые компании вынуждены совсем отменить «веерные обслуживание» или трансформировать его в «ограниченное веерное обслуживание».

Медицинская страховка: что вы знаете об этом?

Например, попросить своих клиентов еще при заключении договора страхования «разбить» застрахованных по группам в зависимости от лечебных учреждений, включаемых в программу. Совсем без «веерного обслуживания» можно обойтись только в том случае, когда возраст застрахованных (а это чаще всего члены одной семьи) и их потребности в наборе медицинских услуг идентичны или отличаются незначительно.

Чаще всего «ограниченного веерного обслуживания» не избежать. Например, родители хотят приобрести страховку себе и ребенку, но ни одно медицинское учреждение, имеющие одновременно лицензию на обслуживание взрослых и детей, их не устраивает – возникает набор как минимум из двух поликлиник.

Или к компании застрахованных присоединяются еще и пожилые родители, а им хотелось бы иметь страховую программу с возможностью госпитализации, причем именно так, чтобы поликлиника и больница состояли в одном медицинском объединении. В этом случае, добавляется третье лечебное учреждение.

Стоимость страхового полиса будет зависеть как от комплексности программы, так и от уровня лечебного заведения и набора предлагаемых в рамках договора услуг. Существуют также VIP-программы, но, по сути своей ( по крайней мере, в настоящей клинике, дорожащей своей репутацией, так должно быть), они отличаются не качеством лечения, а уровнем комфорта: индивидуальным подходом, экономией времени и т.д.

Кстати, прежде чем приобретать полис ДМС лично, поинтересуйтесь – возможно, вам его уже оплатила компания. Уже сегодня в России, по данным «Росгосстраха», около 60% малых и средних предприятий предоставляют работникам полисы ДМС – в рамках соцпакета.

А некоторые компании предоставляют такой полис не только вам, но и вашим родственникам – во многих компаниях, особенно крупных, такие страховки – составная часть соцпакета. А это значит, что в клинику, к которой вы «прикреплены» могут ходить и члены вашей семьи.

Только нужно уточнить, какие услуги и процедуры включены в договор, а какие придется оплачивать из своего кармана. ( И не забудьте уточнить, на что вы имеете право – многие работники просто не используют всех возможностей полиса по незнанию.

Возможно, вам уже давно не нужно стоять в часовых очередях в свою бесплатную поликлинику или ездить сдавать анализы на другой конец города. И рожать, возможно, вы можете в лучшей клинике города – за счет компании).

Еще один нюанс, который нужно знать. Предположим, в вашей компании ДМС предоставляется, но не всем а, скажем, только топ-менеджменту, а вы до «топов» еще не доросли, но застраховаться уже хотите. Обратитесь в кадровую службу — и, возможно, вам помогут купить полис через компанию.

Это обойдется вам значительно дешевле, ведь фирмам, как корпоративным заказчикам обычно дают скидки, и ваш полис будет стоить меньше предлагаемой «одиночкам» цены.

А еще многие страховые компании предоставляют работникам, имеющим ДМС от своей компании возможность «расширить» программу страхования за счет дополнительных услуг или выбора более дорого лечебного учреждения, а также, доплатив приобрести страховку для членов своей семьи с учетом корпоративной скидки. Возможно также внесение страховых платежей в рассрочку.

Так зачем же нам нужен ДМС?

www.passion.ru